Oculoplastia

¿Qué es?

Es un problema muy frecuente, es de los motivos de consulta más frecuentes en oftalmología. Afecta hasta un 30% de las personas en algunas poblaciones. Produce un conjunto de síntomas y signos oculares debidos a poca lágrima o lágrima de mala calidad. El ojo seco es más frecuente en mujeres, sobre todo posmenopáusicas, empeora en fumadores, con aire acondicionado, viento, polvo, clima seco, las pantallas o lectura prolongada.

¿Cómo se manifiesta?

Se manifiesta como ardor, sensación de arenilla, ojo rojo y secreciones mucosas tipo lagañas. Otro síntoma frecuente es el lagrimeo que en principio puede parecer paradójico en el ojo seco, pero se explica cuando la calidad de la lágrima es mala y el ojo forma más cantidad intentando compensar el problema.

Existen dos tipos de ojo seco, el que es por poca lágrima que llamamos hiposecretor y el que es por mala calidad de lágrima, la cual se evapora y llamamos ojo seco evaporativo. Este último es el más frecuente siendo responsable de hasta dos tercios de los ojos secos.

¿Cuáles son las causas de ojo seco?

La principal causa de ojo seco de tipo evaporativo es la blefaritis posterior o disfunción de glándulas de Meibomio. Estas son pequeñas glándulas que se encuentran en el espesor de los párpados y producen la capa más superficial de la lágrima que es aceitosa para evitar la evaporación. Por esto cuando funcionan mal la lágrima se evapora generando ojo seco e inflamación. Muchas veces se asocia a blefaritis anterior que se ven como pequeñas escamitas o caspa en la base de las pestañas.

Enfermedades sistémicas como S. de Sjogren, lupus, poliartritis reumatoidea, rosácea, penfigoide ocular cicatrizal pueden dar ojo seco.

Existen medicamentos que disminuyen la secreción lagrimal como antihipertensivos, antialérgicos, benzodiacepinas que son medicamentos que se usan para dormir o para la ansiedad y que pueden empeorar los síntomas. A su vez la cirugía de miopía que altera la sensibilidad corneal puede desencadenar ojo seco. La parálisis facial periférica, que produce un mal cierre palpebral. El uso de lentes de contacto y las gotas del tratamiento para el glaucoma también pueden generar ojo seco.

Diagnóstico

Para un correcto diagnóstico hay que realizar un interrogatorio dirigido y un examen profundo del film lagrimal, para poder establecer la causa y qué tipo de ojo seco presenta, y hacer un tratamiento específico para ese problema.

Este examen clínico incluye pruebas de sensibilidad corneal, pruebas de producción lagrimal (Test de Schirmer), pruebas con colorantes para tinciones corneales y conjuntivales, pruebas de osmolaridad para lo cual se utilizan equipos específicos como el I pen que nos permite además de realizar el diagnóstico, realizar una estadificación de severidad y una valoración de la respuesta al tratamiento.

Por último es muy útil el análisis de las capas lagrimales y la superficie ocular con el equipo de última generación Keratograph 5M que permite a través de múltiples pruebas no invasivas llegar a un diagnóstico y clasificación precisos. Entre otras cosas permite con fotos infrarrojas evaluar la morfología de las glándulas de Meibomio. Estudia la anatomía, el aspecto, si hay atrofia en las glándulas, cuántas son, las que quedan, etc. pero no indica si hay una disfunción. Para ello, esta prueba se complementa con la prueba de la presión de las glándulas y así podemos apreciar la calidad del meibum (una sustancia que evita que los ojos se sequen).

Tratamiento

El tratamiento debe ser específico, dependerá de la causa y del tipo de ojo seco que se trate. Si presenta una enfermedad sistémica debe tratarse, hasta que no mejore del punto de vista general no mejorará el ojo seco, a pesar que se coloquen gotas.

Si es un medicamento que produce el ojo seco, hay que ver si es posible suspenderlo, en caso que no lo sea, hay que tratar el ojo seco.

Si presenta disfunción de glándulas de Meibomio o blefaritis anterior se debe tratar con higiene de los párpados que puede realizarse con shampoo de bebé (es neutro) diluido o toallitas comerciales con este fin. Luego se aplica calor húmedo o seco por 5 minutos. Finalmente se realiza un aplicación de presión en los bordes palpebrales tipo masaje para drenar el contenido alterado de las glándulas. Esta enfermedad es crónica, se mejora pero no se cura. Muchas veces este tratamiento es insuficiente o frustrante. Actualmente contamos con un tratamiento innovador con muy buenos resultados en estos casos que es la Luz Pulsada Intensa. A través de micro pulsos de baja intensidad se logra estimular las glándulas de Meibomio mejorando su secreción y de esta forma mejorando el ojo seco evaporativo. Tiene un efecto antibacteriano y antiparasitario adicionales que combaten al demodex que es un ácaro que frecuentemente se encuentra empeorando los síntomas.

Todos los pacientes con ojo seco deben evitar ambientes secos con aire acondicionado, estufas, secador de pelo, humo de cigarrillo. Usar humidificadores de aire. Se pueden utilizar gafas especiales para ojo seco con almohadillas que permiten mantener la humedad, sobre todo para salir a la intemperie al sol o viento.

Existen múltiples colirios para el alivio sintomático:

Lágrimas artificiales, existen distintos tipos, con componente graso, acuoso, con conservantes, sin conservantes que tienen la ventaja que pueden ponerse muchas veces en el día sin generar daño. Lágrimas en gel para la noche.

También contamos con Suero autólogo el cual se prepara en pequeños frascos como colirio a partir de la propia sangre del paciente. Es para casos moderados a severos que no responden bien a otros tratamientos. Tiene la gran ventaja que además de aportar lubricación aporta otro tipo de nutrientes presentes en la sangre, factores de crecimiento y de defensa con muy buenos resultados.

Se pueden colocar también tapones de vía lagrimal de silicona en los puntos lagrimales que son el origen de la vía lagrimal en el párpado que logran mantener más tiempo la lágrima del paciente y los colirios en el ojo optimizando el tratamiento.

Algunos pacientes se pueden beneficiar de un antioxidante, el omega 3 vía oral.

Para casos seleccionados que no responden a otras medidas pueden estar indicados tratamientos con inmunomoduladores o antiinflamatorios bajo estrecho control porque pueden tener efectos secundarios a largo plazo.

En resumen es una patología muy frecuente y que está en aumento, por el envejecimiento de la población, por los factores ambientales, aire acondicionado, pantallas, problemas con el sol y la capa de ozono. No siempre está bien estudiada y clasificada y por lo tanto no siempre está bien tratada. Hay que buscar la causa y establecer qué tipo de ojo seco se trata para poder hacer un tratamiento adecuado y efectivo.

¿Qué es?

La orbitopatía tiroidea es una enfermedad de origen inmunológico que afecta el funcionamiento de la glándula tiroides por un lado y a componentes orbitarios, en conjunto o aisladamente. Cursa con un aumento de volumen de los músculos extraoculares y grasa orbitaria provocando proptosis o exoftalmos (ojos saltones).

Síntomas

Esta enfermedad tiene un comienzo mal definido con inflamación orbitaria, que se manifiesta en forma de hinchazón palpebral, proptosis, retracción palpebral y en ocasiones estrabismo (desviación de los ojos), generalmente sin dolor asociado. La progresión y la gravedad de la orbitopatía tiroidea es muy variable, llegando en algunos casos a poner el riesgo la visión.

Una vez iniciada la patología, el periodo de actividad inflamatoria puede durar entre pocos meses y hasta 2 años. Pasado este periodo, con la enfermedad ya estabilizada, es muy poco probable que el proceso se reactive.

Algunos síntomas que se pueden asociar a la orbitopatía tiroidea son:

• Sensación de cuerpo extraño, irritación ocular y lagrimeo por exposición corneal
• Visión doble por estrabismo
• Disminución de la agudeza visual por compresión del nervio óptico

La afectación ocular generalmente es bilateral, pero puede ser unilateral o ser muy asimétrica. Afecta principalmente a mujeres entre los 40 y 60 años y su progresión está altamente relacionada con el tabaquismo.

La orbitopatía tiroidea puede aparecer incluso antes de haberse diagnosticado la enfermedad tiroidea.

Tratamiento

El tratamiento de la orbitopatía tiroidea se hace según el estadio de la enfermedad y los problemas que se detecten.

En etapas iniciales, cuando ocurren todos los cambios inflamatorios, el tratamiento está dirigido a proteger la superficie ocular de la desecación por exposición. El tratamiento antiinflamatorio con corticoides se reserva para casos en que el cuadro inflamatorio pone en riesgo la visión.

En algunos pacientes, luego de pasado el periodo inflamatorio, los ojos vuelven a su condición normal y no requieren tratamiento quirúrgico. Pero en otros casos, en etapa crónica la inflamación se reemplaza por fibrosis de los músculos y de la grasa orbitaria, para lo cual se realiza tratamiento quirúrgico mediante descompresión orbitaria para corregir la proptosis. Posteriormente, si es el caso, se corrigen el estrabismo y la retracción palpebral.

¿Qué es?

Los párpados caídos pueden deberse a que sobra piel por la edad, esa piel puede cubrir el eje visual o no y le llamamos dermatochalasis. Esto hay que diferenciarlo de la caída del borde del párpado (ptosis palpebral) y esto puede verse por la edad o también en niños por otras causas.

Dermatochalasis:
Cuando sobra piel del párpado superior o cuando protruye la grasa (bolsas superiores o inferiores) se puede mejorar con cirugía. A esta técnica le llamamos blefaroplastia, es la cirugía que extrae piel y eventualmente grasa de los párpados logrando mejoría estética y funcional. Logra un rejuvenecimiento de la mirada, mejora la expresión de cansancio e incluso del campo visual superior en los casos más severos.

La ptosis palpebral:
Es la caída del borde del párpado superior. Puede ser uni o bilateral, congénita (presente al nacimiento) o adquirida.

Es más frecuente en usuarios de lentes de contacto y en pacientes operados de catarata. También puede ser traumática o por otras causas menos frecuentes (neurológicas, miogénicas).

Síntomas

Existen diferentes síntomas asociados:

• El párpado superior cae y cubre parcial o totalmente el ojo generando una sensación de pesadez.
• Se reduce el campo visual lo cual puede afectar la visión. Puede haber necesidad de inclinar la cabeza hacia atrás o incluso levantar el párpado con el dedo para poder ver.
• El exceso de piel y las bolsas puede generar un aspecto cansancio o tristeza.

Tratamiento

El único tratamiento es la cirugía. Se puede realizar por estética o por función cuando el párpado obstruye el eje visual.

La dermatochalasis se corrige quitando el exceso de piel y grasa (blefaroplastia). Existen muchas técnicas quirúrgicas para la corrección de la ptosis palpebral lo cual dependerá del tipo de ptosis y las características del paciente (cirugía de ptosis).

Frecuentemente se realizan acortamientos de la aponeurosis del elevador, riendas frontales o conjuntivomullerectomías. En adultos es una cirugía con anestesia local y ambulatoria.

¿Qué es?

Normalmente el ojo está lubricado por las lágrimas que se forman continuamente y se van evacuando por la vía lagrimal. Ésta última constituye un sistema de drenaje que se encarga de derivar las lágrimas desde el ángulo interno del ojo hacia la nariz y está compuesta por los puntos lagrimales, los canalículos, el saco lagrimal y el conducto lacrimonasal.

Síntomas

Cuando existe una obstrucción a cualquier nivel de la vía lagrimal, la lágrima se acumula en el ojo y rebosa hacia la mejilla produciendo lagrimeo.

Lagrimeo en el niño:
Hay niños que nacen con obstrucción de vía lagrimal por falta de permeabilización del sector inferior del conducto lacrimonasal. Estos bebés tendrán secreciones permanentemente y lagrimeo. Puede ser un problema de un ojo o de los dos.

Tratamiento

La vía lagrimal puede taparse a distintos niveles.

Según dónde esté la obstrucción será la solución a plantear pero habitualmente son quirúrgicas. Si el párpado inferior es muy laxo -en general se afloja con la edad- deja de funcionar la vía lagrimal que necesita un párpado firme y debe repararse mediante un tensado o tira tarsal, esta es una cirugía sencilla de fijación cantal lateral, ambulatoria con muy buenos resultados.

Puntoplastia:
Puede cerrarse el poro lagrimal que es el origen de la vía lagrimal en el párpado, lo cual se soluciona con una pequeña cirugía para abrirlo llamada puntoplastia, se pueden colocar implantes de silicona para evitar que vuelva a cerrarse.

Reparación de canalículos:
Pueden verse laceraciones de los canalículos en el párpado por traumatismos, por ejemplo mordeduras de perro en niños. Los canalículos son parte fundamental de la vía lagrimal que si no funcionan correctamente la persona tendrá lagrimeo continuo. Para solucionar este problema deben suturarse en los días subsiguientes al traumatismo sobre soportes de silicona para evitar que la cicatriz obstruya la vía lagrimal.

Sondas autoestables:
Cuando existe lagrimeo crónico debido por ejemplo a conjuntivitis crónicas, alergias, glaucomas que han utilizado colirios por mucho tiempo u otras causas de inflamaciones crónicas pueden generar estrechez de los poros y los canalículos. En estos casos es necesario proteger la vía lagrimal superior para que se dilate y se mantenga permeable con sondas autoestables que son pequeños tubos de silicona que se colocan fácilmente dilatando los poros lagrimales.

Tubo de Jones:
Las obstrucciones canaliculares son más difíciles de solucionar, pueden verse por ejemplo luego de una conjuntivitis importante o sin causa aparente, requiriendo colocar un tubo de vidrio llamado Tubo de Jones que queda permanente en el ángulo interno del ojo comunicando con la nariz. Este procedimiento se aconseja únicamente en pacientes muy sintomáticos porque tiene una alta tasa de fallas. Se realiza generalmente con anestesia general. Alternativamente contamos con el tubo de Metaireau que al ser de silicona no tiene peligro de rotura.

Dacriocistorrinostomía (DCR):
Es muy frecuente la obstrucción de la vía lagrimal baja (conducto lacrimonasal) que se presenta en personas adultas produciendo lagrimeo e infecciones que pueden llegar a ser graves llamadas dacriocistitis. Para solucionar este problema se realiza la DCR que consiste en crear una vía alternativa para lograr la evacuación de las lágrimas hacia la nariz a través de un pequeño orificio a través del cual se dejan colocados por 3 meses unos tubos de silicona para evitar que se vuelva a obstruir. La cirugía se puede realizar con anestesia local o general según el paciente. Los tubos de silicona se sacan a los 3 meses en consultorio por la nariz sin dolor.

Lagrimeo en el niño:
En general se resuelve espontáneamente antes del año y los papás pueden ayudarlos con compresiones del saco. Se debe intentar evitar los antibióticos por ser un problema prolongado para no generar resistencias bacterianas con gérmenes más resistentes y agresivos. Generalmente es suficiente la higiene con suero fisiológico y las compresiones del saco pero si la infección es importante deben consultar un especialista que indicará antibióticos adecuados. Si no se resuelve espontáneamente se realiza un sondaje simple que es una cirugía sencilla que solucionará el problema la gran mayoría de las veces.